Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
 

§ 1.  

W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22 kwietnia 2004 r. w sprawie wzorów imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych (Dz. U. Nr 94, poz. 923) załącznik nr 1
otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
 

§ 2.  
Imienne upoważnienia do przeprowadzenia kontroli wydane na podstawie przepisów dotychczasowych zachowują moc przez okres, na który zostały wydane.

 
§ 3.  
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Załącznik   do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 11 maja 2011 r. (poz. 601)
 
 
 
WZÓR
...................................................................  
  (pieczęć podłużna Generalnego Inspektora   
         Ochrony Danych Osobowych)  
 
L.dz. . .....................  

                                                                                 Upoważnienie imienne  
Na podstawie art. 12 pkt 1 i 2 w związku z art. 14 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z    2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r.   Nr 165, poz. 1170 i Nr 176, poz. 1238 oraz z 2010 r. Nr 41, poz. 233, Nr 182, poz. 1228 i Nr 229, poz. 1497)  
                                                                                    

   upoważniam  
 
Panią/Pana
.......................................................................................................................................................
....................  
                                                                               (imię i nazwisko inspektora)  
 
stanowisko służbowe ......................................................................................... nr legitymacji służbowej ................................  
do przeprowadzenia kontroli:  
.......................................................................................................................................................
......................................  
.......................................................................................................................................................
......................................  
.......................................................................................................................................................
......................................  
                          (określenie: podmiotu objętego kontrolą albo zbioru danych, albo miejsca poddawanego kontroli)   

w zakresie:  
.......................................................................................................................................................
......................................  
.......................................................................................................................................................
......................................  
.......................................................................................................................................................
......................................  
                                                               (określenie zakresu przedmiotowego kontroli)   
 
Data rozpoczęcia kontroli:
......................................................................................................................................................  
Przewidywany termin zakończenia kontroli:
.............................................................................................................................                                       

Upoważnienie jest ważne jedynie z równoczesnym okazaniem legitymacji służbowej.  
................................................  
            (miejsce i data   
    wystawienia upoważnienia)  
pieczęć urzędowa  
                                                                                                                                         
...................................................  
                                                                                (podpis Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych)
                                                                                                                                            
 
Pouczenie kontrolowanego podmiotu o jego prawach i obowiązkach
 
 
1. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, kierownik kontrolowanej jednostki organizacyjnej oraz kontrolowana osoba fizyczna będąca administratorem danych osobowych są obowiązani umożliwić inspektorowi przeprowadzenie kontroli, a w szczególności umożliwić przeprowadzenie czynności oraz spełnić żądania, o których mowa w art. 14 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, polegające na:  
• umożliwieniu wstępu inspektorom, w godzinach od 600 do 2200, za okazaniem niniejszego imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany zbiór danych, oraz pomieszczenia, w którym przetwarzane są dane poza
zbiorem danych, i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych z ustawą o ochronie danych osobowych,  
• żądaniu złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień oraz wzywania i przesłuchiwania osoby w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego,  
• umożliwieniu wglądu do wszelkich dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli oraz sporządzania ich kopii,  
• przeprowadzaniu oględzin urządzeń, nośników oraz systemów informatycznych służących do przetwarzania danych.  
2. Zgodnie z art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, z czynności kontrolnych inspektor sporządza protokół, którego jeden egzemplarz doręcza kontrolowanemu administratorowi danych. Protokół podpisują inspektor i kontrolowany administrator danych, który może wnieść do protokołu umotywowane zastrzeżenia i uwagi (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych). W razie odmowy podpisania protokołu przez kontrolowanego administratora danych inspektor czyni o tym wzmiankę w protokole, a odmawiający podpisu może, w terminie 7 dni, przedstawić swoje stanowisko na piśmie Generalnemu Inspektorowi (art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych).  
.........................................................  
(data i czytelny podpis osoby          
reprezentującej kontrolowany podmiot)
 

Źródło: http://isap.sejm.gov.pl