Zarejestruj się i uzyskaj dostęp do licznych narzędzi

Zgoda na przetwarzanie wizerunku pacjenta przez lekarza do celów dydaktycznych

26/04/2016

Zgoda Na Przetwarzanie Danych, Lekarz, Pacjent,


……………………………………………………

                                                                                                                                 (data, miejscowość)

……………………………

Imię i nazwisko pacjenta

……………………………

Adres pacjenta

 

Oświadczenie

 

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku, zamieszczonego na zdjęciach (ilość……) wykonanych przez ………………………… na których przedstawiona została informacja o moim stanie zdrowia w związku ………………….…………………… (np. postępem określonego leczenia, skutecznością stosowania określonego środka, aparatu, itp.) w celach naukowo-dydaktycznych przez ……………………………………… (określenie lekarza lub innego podmiotu) poprzez jego zamieszczanie na prezentacjach multimedialnych skierowanych do studentów …………………………… (wskazać np. medycyny, stomatologii, itp.).

Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że administratorem moich danych osobowych jest ………………………………… z siedzibą w/zamieszkały w …………………………, ul. ………………………. Dane w postaci wizerunku zbierane są dla celów wskazanych powyżej. Odbiorcami danych osobowych mogą być studenci w ramach prowadzonych na uczelni zajęć dydaktycznych. Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do danych oraz ich poprawiania.

 

 

 

………………………………

podpis

 

 

docx

Zgoda na wykorzystywanie wizerunku pacjenta

Pobierz plik [92.04 KB]
Zgoda Na Przetwarzanie Danych, Lekarz, Pacjent,